Patient Information

Información del paciente

*Please provide your full legal name as it appears on your driver's license, state identification card, or government issued identification card. *Proporcione su nombre legal completo tal como aparece en su licencia de conducir, tarjeta de identificación estatal o identificación emitida por el gobierno tarjeta.
Preferred Pharmacy Nombre de su Farmacia
Referring Doctor Médico de Referencia
Primary Doctor Médico Familiar
Mail-Order Pharmacy Dirección
Reason for Visit Razón de visita al doctor

Allergies Alergias

Please mark any of these allergies you have: Por favor marque cualquiera de estas alergias que tiene
 

Medication Allergies Alergias A Medicamentos

Please list all medications or injections that have given you bad reactions. Por favor escriba todos los medicamentos o inyecciones que le han dado reacciones
If possible, include your reactions (e.g., hives, welts, rash, itching, headaches, nausea, diarrhea, passed out, shock, shortness of breath, etc.) Si es posible, incluya sus reacciones (por ejemplo, urticaria, ronchas, sarpullido, picazón, dolores de cabeza, náuseas, diarrea, desmayó, shock, falta de aire, etc.)
 
Medication or Injection Medicamentos o inyecciones
Reaction Escriba Reacción
Medication or Injection Medicamentos o inyecciones
Reaction Escriba Reacción
Medication or Injection Medicamentos o inyecciones
Reaction Escriba Reacción
Medication or Injection Medicamentos o inyecciones
Reaction Escriba Reacción
Medication or Injection Medicamentos o inyecciones
Reaction Escriba Reacción

Prescription Medications Medicamentos Recetados

Do you currently take any prescription medications? ¿Actualmente toma medicamentos recetados?
Please list all prescription medications you are currently taking. Por favor escriba todos los medicamentos que está tomando actualmente.
(Alternatively, bring in an accurate list to your appointment.) (traer una lista de sus medicamentos a su cita)
Name of Medication Nombre de medicamento
Dosage Dosis
Frequency Frecuencia
Name of Medication Nombre de medicamento
Dosage Dosis
Frequency Frecuencia
Name of Medication Nombre de medicamento
Dosage Dosis
Frequency Frecuencia
Name of Medication Nombre de medicamento
Dosage Dosis
Frequency Frecuencia
Name of Medication Nombre de medicamento
Dosage Dosis
Frequency Frecuencia

Surgeries Cirugías

Have you had any surgeries? ¿Ha tenido alguna cirugía?
Please mark all surgeries you have had. Include the date. Favor de marcar todas las cirugías que usted ha tenido.
Date: Fecha:
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Women Mujeres

When was your last period? Cuando fue su último periodo?
Are you or your spouse / partner(s) using any form of birth control? Usted o su cónyuge estan usando algun metodo anticonceptivos?
Are you pregnant? ¿Esta usted embarazada?

Procedures Procedimientos

Have you had any of these procedures? ¿Ha tenido alguno de estos procedimientos?
Colonoscopy Colonoscopia
Date: Fecha:
Location: Ubicación:
Flexible Sigmoidoscopy Sigmoidoscopia flexible
Date: Fecha:
Location: Ubicación:
Upper Endoscopy Endoscopia
Date: Fecha:
Location: Ubicación:
CT scan of abdomen or GI tract (past 6 months) Tomografía computarizada de abdomen o tracto gastrointestinal (últimos 6 meses)
 
Date: Fecha:
Location: Ubicación:
Ultrasound of abdomen or GI tract (past 6 months) Ultrasonido del abdomen o tracto gastrointestinal (últimos 6 meses)
 
Date: Fecha:
Location: Ubicación:
Recent Laboratory Testing Pruebas de laboratorio recientes
Date: Fecha:
Location: Ubicación:
 

Past Medical History Historia Clínica del Paciente

Mark all conditions you have had. Marque todas las condiciones que usted ha tenido.

Gastrointestinal Conditions Problemas Gastrointestinales

 

Non-Gastrointestinal Conditions Problemas No Gastrointestinales

 
 

Cancer History Historia de Cáncer

Please mark all cancers you have had. Favor de marcar todos los tipos de cáncer que usted ha tenido.
 

Family Medical History Historia Clinica Familiar

Do you have any significant Family Medical History? ¿Tiene algún antecedente médico familiar significativo?
Please indicate if A FAMILY MEMBER has a history of the following: Favor de indicar si alguien en su familia ha tenido alguno de los siguientes:
Bleeding Disorder  Trastorno Hemorrágico 
Breast Cancer  Cáncer De Mama 
Colon Polyps  Pólipos En El Colon 
Colorectal Cancer  Cáncer Colorrectal 
Crohn's Disease  Enfermedad De Crohn 
Diabetes  Diabetis 
Esophageal/Stomach Cancer  Cáncer De Estomago/Esofago 
Heart Attack  Ataque Cardiaco 
High Blood Pressure  Hipertensión 
Liver Disease  Enfermedad Hepática 
Ovarian/Uterine Cancer  Cáncer De Utero/Ovarios 
Pancreatic Cancer  Cáncer Del Páncreas 
Stroke  Derrame Cerebral 
Ulcerative Colitis  Colitis Ulcerosa 

Immunization History Historia de Vacunas

Have you had any immunizations? ¿Ha tenido alguna inmunización?
Please list the approximate date(s) of your most recent immunization(s). Favor de escribir las fechas de vacunas recibidas recientemente.
Date: Fecha:
Date: Fecha:
Date: Fecha:
Date: Fecha:
Date: Fecha:

Social History Historia Social

Do you consume alcohol? Consume usted alcohol?
How would you describe your cigarette smoking? Tiene usted hábitos de fumar?
Do you use other tobacco products? Usa usted algun otro producto de tabaco?
How many caffeinated or carbonated beverages (coffee, tea, cola, energy drink) do you consume per day? Cuantas bebidas carbonadas o con cafeína (café, té, refresco o bebidas energéticas) consume al día?

Review of Systems Revisión de los Sistemas

Mark all symptoms you CURRENTLY have in every category. If none, mark NONE. Marque todos los síntomas que usted esta actualmente teniendo, si no tiene ninguno marque NINGUNO.

General General

 

Head, Ears, Eyes, Nose & Throat

Cabeza, Oidos, Ojos, Nariz y Garganta

 

Neck Cuello

 

Cardiovascular Cardiovascular

 

Respiratory

Respiratorio

 

Blood

Sanguineo

 

Genitourinary Genitourinario

 

Genitourinary Genitourinario

 

Breast

Busto

 

Musculoskeletal

Musculoesqueletico

 

Skin

Piel

 

Endocrine

Endocrino

 

Neurological

Neurológico

 

Psychiatric

Psiquiátrico

 

Gastrointestinal

Gastrointestinal

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Oklahoma City, OK 73189
Form Number 489
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