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Razón de visita al doctor

 

ALLERGIES

ALERGIAS

Please mark any of these allergies you have: Por favor marque cualquiera de estas alergias que tiene
 
 
 

MEDICATION ALLERGIES

ALERGIAS A MEDICAMENTOS

Please list all medications or injections that have given you bad reactions. Por favor escriba todos los medicamentos o inyecciones que le han dado reacciones
If possible, include your reactions (e.g., hives, welts, rash, itching, headaches, nausea, diarrhea, passed out, shock, shortness of breath, etc.) Si es posible, incluya sus reacciones (por ejemplo, urticaria, ronchas, sarpullido, picazón, dolores de cabeza, náuseas, diarrea, desmayó, shock, falta de aire, etc.)
 
Medication or Injection Medicamentos o inyecciones
 
 
Reaction escriba Reacción
 
Medication or Injection Medicamentos o inyecciones
 
 
Reaction escriba Reacción
 
Medication or Injection Medicamentos o inyecciones
 
 
Reaction escriba Reacción
 
Medication or Injection Medicamentos o inyecciones
 
 
Reaction escriba Reacción
 
Medication or Injection Medicamentos o inyecciones
 
 
Reaction escriba Reacción
 
 

PRESCRIPTION MEDICATIONS

MEDICAMENTOS RECETADOS

Do you currently take any prescription medications? ¿Actualmente toma medicamentos recetados?
 
Please list all prescription medications you are currently taking. Por favor escriba todos los medicamentos que está tomando actualmente.
(Alternatively, bring in an accurate list to your appointment.) (traer una lista de sus medicamentos a su cita)
Name of Medication Nombre de medicamento
 
 
Dosage Dosis
 
 
Frequency Frecuencia
 
Name of Medication Nombre de medicamento
 
 
Dosage Dosis
 
 
Frequency Frecuencia
 
Name of Medication Nombre de medicamento
 
 
Dosage Dosis
 
 
Frequency Frecuencia
 
Name of Medication Nombre de medicamento
 
 
Dosage Dosis
 
 
Frequency Frecuencia
 
Name of Medication Nombre de medicamento
 
 
Dosage Dosis
 
 
Frequency Frecuencia
 
 

SURGERIES

CIRUGÍAS

Have you had any surgeries? ¿Ha tenido alguna cirugía?
 
Please mark all surgeries you have had. Include the date. Favor de marcar todas las cirugías que usted ha tenido.
 
Date: Fecha:
 
Date: Fecha:
 
Date: Fecha:
 
Date: Fecha:
 
Date: Fecha:
 
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Date: Fecha:
 
Date: Fecha:
 

WOMEN

MUJERES

When was your last period? Cuando fue su último periodo?
Are you or your spouse / partner(s) using any form of birth control? Usted o su cónyuge estan usando algun metodo anticonceptivos?
 
 
Are you pregnant? ¿Esta usted embarazada?
 
 
 

PROCEDURES

PROCEDIMIENTOS

Have you had any of these procedures? ¿Ha tenido alguno de estos procedimientos?
 
 
Colonoscopy Colonoscopia
 
Date: Fecha:
 
Location: Ubicación:

 
 
Flexible Sigmoidoscopy Sigmoidoscopia flexible
 
Date: Fecha:
 
Location: Ubicación:

 
 
Upper Endoscopy Endoscopia
 
Date: Fecha:
 
Location: Ubicación:

 
 
CT scan of abdomen or GI tract (past 6 months) Tomografía computarizada de abdomen o tracto gastrointestinal (últimos 6 meses)
 
Date: Fecha:
 
Location: Ubicación:

 
 
Ultrasound of abdomen or GI tract (past 6 months) Ultrasonido del abdomen o tracto gastrointestinal (últimos 6 meses)
 
Date: Fecha:
 
Location: Ubicación:

 
 
Recent Laboratory Testing Pruebas de laboratorio recientes
 
Date: Fecha:
 
Location: Ubicación:
 

PATIENT MEDICAL HISTORY

HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE

Mark all conditions you have had. Marque todas las condiciones que usted ha tenido.

GASTROINTESTINAL CONDITIONS

PROBLEMAS GASTROINTESTINALES

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

NON-GASTROINTESTINAL CONDITIONS

PROBLEMAS NO GASTROINTESTINALES

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

CANCER HISTORY

HISTORIA DE CÁNCER

Please mark all cancers you have had. Favor de marcar todos los tipos de cáncer que usted ha tenido.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

FAMILY MEDICAL HISTORY

HISTORIA CLINICA FAMILIAR

Do you have any significant Family Medical History? ¿Tiene algún antecedente médico familiar significativo?
 
 
 
Please indicate if A FAMILY MEMBER has a history of the following: Favor de indicar si alguien en su familia ha tenido alguno de los siguientes:
Mother Madre Father Padre Brother Hermano Sister Hermana Grandmother Abuela Grandfather Abuelo Child Hijo/a
Bleeding Disorder  Trastorno Hemorrágico 
Breast Cancer  Cáncer De Mama 
Colon Polyps  Pólipos En El Colon 
Colorectal Cancer  Cáncer Colorrectal 
Crohn's Disease  Enfermedad De Crohn 
Diabetes  Diabetis 
Esophageal/Stomach Cancer  Cáncer De Estomago/Esofago 
Heart Attack  Ataque Cardiaco 
High Blood Pressure  Hipertensión 
Liver Disease  Enfermedad Hepática 
Ovarian/Uterine Cancer  Cáncer De Utero/Ovarios       
Pancreatic Cancer  Cáncer Del Páncreas 
Stroke  Derrame Cerebral 
Ulcerative Colitis  Colitis Ulcerosa 
 

IMMUNIZATION HISTORY

HISTORIA DE VACUNAS

Have you had any immunizations? ¿Ha tenido alguna inmunización?
 
Please list the approximate date(s) of your most recent immunization(s). Favor de escribir las fechas de vacunas recibidas recientemente.
 
Date: Fecha:
 
Date: Fecha:
 
Date: Fecha:
 
Date: Fecha:
 
Date: Fecha:
 

SOCIAL HISTORY

HISTORIA SOCIAL

Do you consume alcohol? Consume usted alcohol?
 
 

How would you describe your cigarette smoking? Tiene usted hábitos de fumar?
 
 
 
 

Do you use other tobacco products? Usa usted algun otro producto de tabaco?
 
 

How many caffeinated or carbonated beverages (coffee, tea, cola, energy drink) do you consume per day? Cuantas bebidas carbonadas o con cafeína (café, té, refresco o bebidas energéticas) consume al día?
 
 
 
 
 
 

REVIEW OF SYSTEMS

REVISIÓN DE LOS SISTEMAS

Mark all symptoms you CURRENTLY have in every category. If none, mark NONE. Marque todos los síntomas que usted esta actualmente teniendo, si no tiene ninguno marque NINGUNO.

GENERAL

GENERAL

 
 
 

HEAD, EARS, EYES, NOSE & THROAT

CABEZA, OÍDOS, OJOS, NARIZ Y GARGANTA

 
 
 
 
 

NECK

CUELLO

 
 
 

CARDIOVASCULAR

CARDIOVASCULAR

 
 
 

RESPIRATORY

RESPIRATORIO

 
 
 
 
 

BLOOD

SANGUINEO

 
 
 

GENITOURINARY

GENITOURINARIO

 
 
 

GENITOURINARY

GENITOURINARIO

 
 
 

BREAST

BUSTO

 
 
 

MUSCULOSKELETAL

MUSCULOESQUELETICO

 
 
 

SKIN

PIEL

 
 
 

ENDOCRINE

ENDOCRINO

 
 
 
 
 

NEUROLOGICAL

NEUROLÓGICO

 
 
 
 
 
 

PSYCHIATRIC

PSIQUIÁTRICO

 
 
 

GASTROINTESTINAL

GASTROINTESTINAL

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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