*****This is a simulation page and no data will be transmitted.*****
Language/Idioma:

Patient Information

*Please provide your full legal name as it appears on your driver's license, state identification card, or government issued identification card.
 
 

Personal / Family History Historia Personal / Familiar

Tobacco Use Uso de Tobaco

 
What is your smoking status? ¿Cómo describiría su hábito de fumar cigarillos?
At what age did you begin smoking? ¿A qué edad empezó a fumar?
At what age did you quit? ¿A qué edad dejó de fumar?
How many cigarettes do you currently smoke per day? ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?
How many cigarettes did you previously smoke per day? ¿Cuántos cigarrillos fumaba al día?
How many cigars or pipes do you smoke per week? ¿Cuántos puros o pipas fuma usted por semana?
How many cans of smokeless / chewing tobacco do you use per week? ¿Cuantas latas de tabaco sin humo / de mascar consume a la semana?
Are you exposed to passive (secondhand) smoke? ¿Está usted expuesto al humo pasivo (de segunda mano)?

Alcohol Use Uso de Alcohol

 
How often do you use alcohol? ¿Con que frecuencia bebe alcohol?
Per: Por:
What type(s) of alcohol do you drink? ¿Qué tipo(s) de alcohol consume?
How many drinks do you have per occasion? ¿Cuántas bebidas alcohólicas consume por ocasión?
How often do you have more than five drinks per occasion? ¿Con qué frecuencia consume más de cinco bebidas alcohólicas por ocasión?

Drug Use Consumo de Drogas

 

HIV High Risk Behavior ¿Comportamiento de alto riesgo para VIH?

 
(HIV Risk Factors: IV drug use, more than one sexual partner, sex with a prostitute, unprotected sexual contact, contact with contaminated injection equipment.) (Factores de riesgo de VIH: Uso de drogas intravenosas, más de una pareja sexual, relaciones sexuales con una prostituta, el contacto sexual sin protección, contacto con equipo de inyección contaminado.)

Habits Hábitos

 

Caffeine Cafeína

 
drinks per day: Veces por semana:
Type(s) of caffeine: Tipo(s) de cafeína:

Exercise Ejercicio

 
Times per week: Veces por semana:
Type(s) of exercise: Tipo(s) de ejercicio:
How often do you wear a seatbelt? ¿Con qué frecuencia usa el cinturón de seguridad?
Sun Exposure Exposición al sol:

Past Medical History Su Historial Médico Del Pasado

 
Do you have any medical history problems? ¿Tiene algún problema de la historia clínica?

Family Medical History Historia médica de familia

 
Do you have any family medical conditions? ¿Tiene alguna condición médica de la familia?
 
Alcohol abuse Abuso de alcohol
Anemia
Anesthetic complication Complicaciones anéstesicas
Arthritis Artritis
Asthma Asma
Bladder problems Problemas de la vejiga
Bleeding disease Enfermedades sanguíneas
Breast cancer Cáncer de mama
Colon cancer Cáncer de colon
Depression Depresión
Diabetes
Heart disease Enfermedad del corazón
High blood pressure Presión arterial alta
High cholesterol Colesterol alto
Kidney disease Enfermedad renal
Lung / Respiratory Disease Pulmón / enfermedades respiratorias
Migraines Migrañas
Osteoporosis
Rectal cancer Cáncer rectal
Seizures / Convulsions Ataques / Convulsiones
Severe allergy Alergias severas
Stroke / CVA of the brain Embolia
Thyroid problems Problemas de las tiroides
Other Cancer Otros tipos de cáncer

IMPORTANT: Please do not use the 'BACK' button on your browser while completing your history forms.
 
This form is meant to be submitted online. Please return to the form on your computer, answer all questions, and click the ‘Submit’ button when completed.